3、肾功能衰竭期内生肌酐清除率已降至正常值的20％～25％， NPN在42.84mmo1／L（60mg／dL)以上。出现疲乏、恶心、呕吐、腹泻症状；有轻或中度代谢性酸中毒，钠水潴留、低钙高磷血症和严重贫血等。
4、尿毒症期内生肌酐清除率降至正常值的20％以下， NPN超过57.12mmoI／L(80mg/dL)以上。中毒症状明显加重，表现出严重的水、电解质和酸碱平衡失调，以及多种器官的功能障碍，形成尿毒症综合征。
【机体功能和代谢变化】
1、氮质血症由于肾小球滤过率逐渐降低而血中NPN含量随之升高，出现氮质血症。氮质血症的程度可随肾小球滤过功能逐步减退而加重。当病人出现感染时，体内蛋白分解代谢增强，或进食高蛋内饮食时，氮质血症更为加重。轻度氮质血症对机体影响较小，但中度或重度氮质血症时可出现呕吐、腹泻，甚至昏迷等表现。
为减少产生胍类、尿素、尿酸、中分子物质等蛋白分解代谢产物，应采用含足够热量的抵蛋白优质饮食。蛋白质摄入量每口一般不超过35g，随病情的加重还可适当减少，以防产生过多的非蛋白氮物质。
2、尿的改变由于大量肾单位破坏，CRF早期出现多尿、仪尿、尿比重低进而固定，晚期转为少尿，尿质也有改变。
（1）多尿：尿量超过2000mI/d称为多尿，其原因是由于大量肾单位丧失，滤过面积减少，入肾血液集中流入残存的肾小球，使其血流量增加，泌尿功能负荷增强，原尿生成量也超过正常，通过肾小管时尿液的流速也相应加快，与肾小管接触时间缩短，因而减少了肾小管重吸收的机会，以致终尿量多于正常；其次，滤出的原尿内含溶质（如尿素）增多，引起渗透性利尿效应。此外，肾小管上皮细胞受损，使尿液浓缩的功能和对抗利尿激素的敏感性都降低，以致对水的重吸收减少，也引起尿量增多。
（2）夜尿：正常成人每日尿量约1500ml，其中夜间尿量约占1/3。CRF早期即有代偿性夜尿量增多，夜尿接近或超过白日尿量。夜尿增多可能与平卧后肾血流量增加致原尿生成增多及肾小管对水的重吸收减少有关。
（3）低渗尿和等渗尿： CRF早期因肾小管浓缩功能降低，水重吸收减少，因而出现低比重尿或低渗尿。以后病情加重，肾的浓缩和稀释功能均丧失，尿内溶质浓度接近于b血浆中的浓度，终尿渗透压接近血浆渗透压，故尿比重固定在1.008～1.012（正常尿比重为1.003～1.035)，称为等渗尿。
（4）少尿： CRF晚期，因有功能的肾单位极度减少，尽管其原尿生成仍多，但总滤过率明显减少，以致终尿少于400L/d。
（5）尿质异常： CRF可出现轻至中度蛋白尿；尿中可见红细胞、白细胞和管型，常见为颗粒管型。
3、水、电解质及酸碱平衡失调慢性肾功能衰竭可发生明显的水、电解质及酸碱平衡失调，出现相应的临床表现和由此引起的不良后果。
（1）水代谢失调：由于肾的浓缩和稀释功能障碍，对水代谢调节能力降低，不能适应水负荷的突然变化。当一时性过量饮水后，由于不能增加水的排泄而易发生水滞留、水肿，甚至导致充血性心力衰竭。若暂时性限制水的摄入，则又因不能减少水的排泄而引起血容量减少，甚至发生脱水，重者血压降低。因此，应充分认识CRF患者水代谢失调的严重性，严格调整水的出入量。
（2）钠代谢失调：CRF 下患者对钠调节的适应能力降低，易发生体内钠总量缺乏。失钠的机理是：①残存肾小球滤出的原尿中溶质浓度较高，肾小管产生渗透性利尿效应而影响钠的重吸收；②因水肿而长期限制钠盐的摄入或因呕吐、腹泻及使用利尿剂而丢失过多的钠盐；③利钠激素可抑制倚小管对钠的重吸收作用使体内钠量减少。病人因失钠而出现软弱无力、血压降低，严重时可见肌肉痉孪、嗜睡，甚至昏迷。相反病人摄钠过多，血浆渗透压增高易引起钠水潴留，而发生水肿、高血压，甚至心力衰竭，
(3) 钾代谢失调：CRF初期，由于多尿和肾远曲小管在醛固酮作用下仍有较强的排钾功能，所以血钾可维持正常水平。当持续多尿、长期使用失钾性利尿剂、呕吐、腹泻等失钾过多或钾摄入量过少时，可出，现低钾血症。临床表现肌无力、尿贮留、肠胀气和：心律失常等。CRF晚期，由于少尿、长期使用保钾性利尿剂或摄入过多含钾量高的饮食、输入库存血、酸中毒、感染及溶血等情况，均可发生严重的高钾血症。
（4）钙、磷代谢失调与骨病：CRF病人常有高磷、低钙血症及骨质营养不良。
1）血磷增高：早期因肾小球滤过率减低而引起排磷减少，故血磷增多而血钙减少。根据矫枉失衡学说，血钙降低使甲状旁腺激素分泌增多，又促使肾排磷增加，故血磷可维持正常水平。但晚期，由于残存的肾单位明显减少，尽管甲状旁腺激素持续性增多也无法维持磷的充分排出而使血磷明显升高，“并出现继发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺激素过多又可促使骨钙溶解，从而导致肾性骨营养不良与转移性钙化等损害。
2)血钙降低：主要原因是：①血清钙磷乘积（caP等于K（35～40））相对恒定,血磷升高则血钙降低；②高磷血症使肠管分泌磷酸根增多，与肠钙结合成难溶的磷酸钙随粪便排出增多，因而影响肠内钙的吸收；③肾病变使25－羟维生素D3再羟化为具有活性的1.25- 羟维生素D3 的功能下降，后者生成减少，因而使肠吸收钙减少。
3）肾性骨营养不良：慢性肾功能衰竭可出现骨质疏松症、骨软化症及纤维性骨炎等病变，称为肾性骨营养不良。其发病机理与低钙、高磷血症、继发性甲状旁腺机能亢进、1.25羟维生素D3 形成减少及酸中毒有关。
（5）镁代谢障碍：因肾小球滤过率明显降低，肾排镁减少，加之酸中毒和组织破坏使细胞内镁外逸，导致高镁血症。病人表现肌肉无力、血管扩张及中枢神经抑制等。
（6）代谢性酸中毒：其原因是①肾小管排氢，产氨能力下降，以致尿液酸化和保碱功能障碍；②酸性代谢产物如磷酸盐、硫酸盐、有机酸排出减少而潴留体内；③继发性甲状旁腺激素增多能抑制肾近曲小管重吸收碳酸氢钠。酸中毒可导致细胞内钾、镁离子外逸，骨盐溶解而致骨胳脱钙。
4 、肾性高血压慢性肾功能衰竭发生高血压与以下因素有关。
（1）钠水潴留：钠与水的潴留引起血容量增多，心输出量增加，血压升高，称为钠依赖性高血压，比较多见。在限制钠盐的摄入和使用利尿剂时可使血压降低。
（2）肾素－血管紧张素系统活性增高：某些慢性肾功能衰竭（如肾小球肾炎，肾小动脉硬化症）是由于肾缺血引起肾素－血管紧张素系统治性增强而导致血压升高，称为肾素依赖性高血压。
（3）肾减厌物质生成减少：肾髓质的间质细胞能分泌多种减压物质，如前列腺素E2和A2等有扩血管降血压及排钠利尿作用，并能抑制肾素的分泌，具有抗高血压的作用。当肾实质破坏时，上述减压物质生成减少促进高血压的发生。
5、贫血和出血倾向肾性贫血原因是：①肾实质破坏，促使红细胞生成素生成减少。故影响骨髓红细胞生成；②体内潴留的毒物可抑制骨髓红细胞生成并可影响红细胞膜使其脆性增加，破坏增多；③出血倾向引起的失血和肠管对铁的吸收减少均可使贫血加重。病人表现疲乏无力、面色苍白、心动过速等。CRF常有出血倾向，出血的主要原因是由于血小板功能异常所致。而血小板功能异常可能是由尿素或胍基琥珀酸作用的结果。病人常表现为鼻衄、月经过多、胃肠及皮下出血。
此期机体除有上述改变之外，还有以下变化。
1、代谢变化主要为糖、蛋白质和脂肪的代谢障碍。
(1)糖耐量降低：其原因是：①毒性物质如尿素、肌酐、中分子物质的作用使胰岛分泌胰岛素的反应性降低；②肝糖原合成酶活性降低， 使肝糖原合成减少；③生长激素、胰高血糖素增多，抗胰岛素的作用增强。病人表现轻型糖尿病曲线，故有尿毒症性糖尿病之称。
(2) 负氮平衡：其主要原因有：①食欲减退和限制蛋白的摄入；②感染和体内潴留的毒性物质使组织蛋白分解加强；③肾小管重吸收功能障碍丢失多量氨基酸；④慢性失血丢失一定量蛋白。病人表现消瘦及低蛋白血症等。
（3）高脂血症：肝合成甘油三酯所需的脂蛋白（前B-脂蛋白）增多及脂蛋白脂肪酶活性降低使甘油三酯清除率降低，导致血清甘油三酯增高。这种改变可能与甲基胍在体内潴留有关。
2、各系统变化尿毒症期，体内各系统均可出现一系列功能障碍和形态改变并出现相应的临床表现。
(1)神经系统，尿毒症引起中枢神经系统功能紊乱，称为尿毒症脑病，表现为记亿力和理力减退，烦躁不安、失眠、肌肉颤动、抽搐，重者嗜睡，进而昏迷。此因毒性物质潴留，引起脑水肿、脑细胞变性、有时有点状出血或小软化灶，脑代谢障碍以及水、电解代谢紊乱和酸中毒等多种因素作用所致。
(2) 消化系统；出现食欲减退、厌食、恶心、呕吐及腹泻。胃肠粘膜常见充血、水肿、出血或组织坏死及溃疡形成。这是由于毒性物质的蓄积作用所致。如过多尿素从消化管排出时经细菌尿素酶分解产氨，而氨可刺激肠粘膜引起纤维素性炎和溃疡形成。此外, 甲状台腺激素增多可刺激胃泌素分泌增多，后者使胃酸分泌过多而促进溃疡形成。
（3）心血管系统：由于肾性高血压、酸中毒、贫血、高钾血症、毒性物质等作用引起心肌损害、心律失常和心力衰竭，甚至发生心搏骤停。毒素刺激心包可引起纤维素性心包炎和血性心包积液。高血压和高脂血症可加速动脉粥样硬化的发生，加重心血管功能障碍。
(4)呼吸系统：潴留的尿素从呼吸道排出可引起纤维素性喉炎、气管和支气管炎及尿毒症性肺炎，尿素刺激胸膜可引起纤维素性胸膜炎。氨从呼吸道排出，呼出气有氨味。晚期可因心力衰竭、钠水潴留导致肺水肿。
(5) 皮肤：患者常有皮肤瘙痒，此因毒物和钙沉积皮肤所致。尿素随汗液排出在皮肤汗腺开口处有白色尿素结晶沉着，称尿素霜。
对慢性肾功能衰竭病人应积极防治原发病，清除诱发肾功能衰竭的有害因素，并要采用多种措施维持机体内环境的稳态。尿毒症期可采用透析疗法和肾移植术，以缓解病情。 （贾从仪）